Terms & Conditions – Patient Authorization for Disclosure of Photos and/or Videos, for Marketing & Internet Use
1. By executing this authorization, the patient is hereby authorizing Advanced Specialty Care to place photos and or electronic video of the patient on the internet website of Advanced Specialty Care, and to disclose the electronic video by other means, and on other websites including, but not limited to social media for use in educating potential patients and in advertising. The electronic video and or photos may identify the patient by revealing his or her face or other distinguishing marks. The video may disclose the patient’s face and may contain images of parts of the patient’s body, including breasts and genitalia. Patient acknowledges that his or her identity may be revealed by the video disclosed pursuant to this authorization.
2. The video and or photos will be disclosed to any member of the public who accesses the Advanced Specialty Care’s website or any website to which the video is uploaded. While this will primarily be people who are considering cosmetic surgeries or other treatments, the patient acknowledges that any person may access the website and view the video-including video of the patient-even if they are not personally contemplating cosmetic treatments. Additionally, the video may be shown to potential patients by physicians and/or staff of Advanced Specialty Care.
3. There is no fixed expiration date for this authorization. This authorization will terminate only in the event that the patient submits a written notice of termination to Advanced Specialty Care.
4. The patient may revoke the authorization at any time by giving Advanced Specialty Care a written notice of revocation signed by the patient. The notice of revocation should make reference to this authorization. The notice of revocation should be sent to Kandace Coe, Compliance Manager/Advanced Specialty Care/107 Newtown Road/Danbury, CT 06810. Please note that Advanced Specialty Care will remove images and video/photos from all marketing material and websites as of the date of revocation. However, Advanced Specialty Care cannot control photographs and images that have been distributed or downloaded prior to the date of revocation. Please note we may not be able to remove your images or video from third party sites out of our control.
5. Patient acknowledges that people who access the Advanced Specialty Care website will be able to download the video/photos of patient. If videos/photos are downloaded by a viewer, that person will be able to redistribute them without the permission or knowledge of Advanced Specialty Care or patient.
6. The patient is not required to sign this authorization. Advanced Specialty Care will provide treatment whether or not the patient signs this authorization form.
7. The patient has the right to review and copy the video/photos-any request should be made in writing to: Kandace Coe, Compliance Manager/Advanced Specialty Care/107 Newtown Road/Danbury, CT 06810. Advanced Specialty Care may charge the patient for the cost of material, labor and postage incurred by it in responding to the patient’s request.
8. Advanced Specialty Care will not directly receive any remuneration from a third party as the result of its use of the videos/photos. However, as the videos/photos will be used to educate and promote the benefits of cosmetic surgery to potential patients, the disclosure of the videos may result indirectly in remuneration to Advanced Specialty Care.
9. The patient is entitled to a copy of the signed authorization. In the event that one is inadvertently not supplied to the patient, the patient should feel free to request one.
10. Patient represents to Advanced Specialty Care that he or she is 18 years old or older.
11. Patient acknowledges that he or she has had an opportunity to review this authorization and ask the staff or physicians at Advanced Specialty Care any questions the patient might have had. Patient’s signature indicates his or her acceptance of the terms of this authorization.
12. I hereby grant permission for the use of my medical records including illustrations, photographs or other imaging records created in my case, for use in examination, testing, credentialing and/or certifying purposes by The American Board of Plastic Surgery, Inc.
En Español
1. Al ejecutar esta autorización, el paciente autoriza a Advanced Specialty Care a colocar fotos y / o video electrónico del paciente en el sitio web de Internet de Advanced Specialty Care, y a divulgar el video electrónico por otros medios y en otros sitios web, incluidos, pero no limitado a las redes sociales para su uso en la educación de pacientes potenciales y en publicidad. El video electrónico y / o fotos pueden identificar al paciente al revelar su rostro u otras marcas distintivas. El video puede revelar la cara del paciente y puede contener imágenes de partes del cuerpo del paciente, incluidos los senos y los genitales. El paciente reconoce que su identidad puede ser revelada por el video divulgado de conformidad con esta autorización.
2. El video o las fotos se divulgarán a cualquier miembro del público que acceda al sitio web de Advanced Specialty Care o cualquier sitio web en el que se cargue el video. Si bien se trata principalmente de personas que están considerando cirugías estéticas u otros tratamientos, el paciente reconoce que cualquier persona puede acceder al sitio web y ver el video, incluido el video del paciente, incluso si no está contemplando personalmente los tratamientos cosméticos. Además, los médicos y / o el personal de Advanced Specialty Care pueden mostrar el video a pacientes potenciales.
3. No hay una fecha de vencimiento fija para esta autorización. Esta autorización terminará solo en el caso de que el paciente presente un aviso de terminación por escrito a Advanced Specialty Care.
4. El paciente puede revocar la autorización en cualquier momento enviando a Advanced Specialty Care un aviso de revocación por escrito firmado por el paciente. El aviso de revocación debe hacer referencia a esta autorización. El aviso de revocación debe enviarse a Kandace Coe, Compliance Manager/ Advanced Specialty Care / 107 Newtown Road / Danbury, CT 06810. Tenga en cuenta que Advanced Specialty Care eliminará imágenes y videos / fotos de todo el material de marketing y sitios web a partir de la fecha de revocación. Sin embargo, Advanced Specialty Care no puede controlar fotografías e imágenes que se hayan distribuido o descargado antes de la fecha de revocación. Tenga en cuenta que es posible que no podamos eliminar sus imágenes o videos de sitios de terceros fuera de nuestro control.
5. El paciente reconoce que las personas que acceden al sitio web de Advanced Specialty Care podrán descargar el video / las fotos del paciente. Si un espectador descarga videos / fotos, esa persona podrá redistribuirlos sin el permiso o conocimiento de Advanced Specialty Care o del paciente.
6. No se requiere que el paciente firme esta autorización. Advanced Specialty Care proporcionará tratamiento independientemente de si el paciente firma o no este formulario de autorización.
7. El paciente tiene el derecho de revisar y copiar el video / las fotos; cualquier solicitud debe hacerse por escrito a: Kandace Coe, Compliance Manager/ Advanced Specialty Care / 107 Newtown Road / Danbury, CT 06810. Advanced Specialty Care puede cobrarle al paciente por El costo del material, la mano de obra y los gastos de envío incurridos al responder a la solicitud del paciente.
8. Advanced Specialty Care no recibirá directamente ninguna remuneración de un tercero como resultado del uso de los videos / fotos. Sin embargo, dado que los videos / fotos se utilizarán para educar y promover los beneficios de la cirugía estética entre los pacientes potenciales, la divulgación de los videos puede generar una remuneración indirecta a Advanced Specialty Care.
9. El paciente tiene derecho a una copia de la autorización firmada. En el caso de que uno no se suministre inadvertidamente al paciente, el paciente debe sentirse libre de solicitar uno.
10. El paciente declara a Advanced Specialty Care que tiene 18 años o más.
11. El paciente reconoce que él o ella ha tenido la oportunidad de revisar esta autorización y preguntar al personal o a los médicos de Advanced Specialty Care cualquier pregunta que el paciente pueda haber tenido. La firma del paciente indica su aceptación de los términos de esta autorización.
12. Por la presente, doy permiso para el uso de mis registros médicos, incluidas ilustraciones, fotografías u otros registros de imágenes creados en mi caso, para uso en exámenes, pruebas, credenciales y / o propósitos de certificación de la Junta Estadounidense de Cirugía Plástica, Inc. (The American Board of Plastic Surgery, Inc.)